Où suis-je? : Formulaires > Recherche rapide > Résultats de la recherche rapide > Particularitiés du formulaire

Particularitiés du formulaire


Formulaire Format
Cliquez ici si vous n'arrivez pas à ouvrir votre formulaire PDF

FormatAdresse du formulaireFonctionnalitéTaille
Adobe PDF Adobe PDF document  Inscription au Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytial chez les nouveaunés et les nourrissons à haut risqueVeuillez cliquer avec le bouton de droite et sélectionnez "Enregistrer le lien sous" pour enregistrer le fichierRemplir et imprimer1274.0 ko

Formulaire Classification
Identification du formulaire :
 Numéro du Formulaire :4985-87FDate d’édition : 2021/07 
 Titre :Inscription au Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytial chez les nouveaunés et les nourrissons à haut risque (Programme PS IVRS) - Formulaire de justification médicale en cas de situations cliniques particulières
 Ministère :Santé  
 Direction/Organisme :Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments  
 Programme :Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments  
 Objectif du formulaire :Permettre aux fournisseurs de soins de santé de faire une demande de financement du palivizumab dans le cadre d'une situation clinique particulière  

Protection de vos renseignements Si vous utilisez ce service en ligne avec un ordinateur partagé dans un endroit public (p. ex. à la bibliothèque), vous ne devez jamais laisser l'ordinateur sans surveillance pendant que vous vous en servez. Avant de quitter l'ordinateur, il est important de sortir complètement de l'application
effacer la mémoire cache de votre fureteur (le lien ouvre dans une nouvelle fenêtre)
et de fermer votre fureteur. De cette manière, personne ne peut accéder aux renseignements personnels que vous venez d'inscrire.