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Adobe PDF   Outil Clinique C - Médecin ou infirmier praticien (consultant) fournissant les services d’aide médicale à mourirVeuillez cliquer avec le bouton de droite et sélectionnez "Enregistrer le lien sous" pour enregistrer le fichierRemplir, imprimer et sauver1125.0 ko

Formulaire Classification
Identification du formulaire :
 Numéro du Formulaire :014-3891-22FDate d’édition : 2019/06 
 Titre :Outil Clinique C - Médecin ou infirmier praticien (consultant) fournissant les services d'aide médicale à mourir
 Ministère :Santé et Soins de longue durée  
 Direction/Organisme :Direction des politiques stratégiques  
 Programme :Politiques stratégiques - l'aide médicale à mourir  
 Objectif du formulaire :Remplir cette déclaration volontaire (Outil clinique C) lorsqu'un médecin ou un infirmier praticien vous a demandé de donner un avis écrit confirmant que le patient respecte les critères d'admissibilité pour recevoir l'aide médicale à mourir. Vous devriez aussi déposer la déclaration remplie dans le dossier médical du patient.  

Protection de vos renseignements Si vous utilisez ce service en ligne avec un ordinateur partagé dans un endroit public (p. ex. à la bibliothèque), vous ne devez jamais laisser l'ordinateur sans surveillance pendant que vous vous en servez. Avant de quitter l'ordinateur, il est important de sortir complètement de l'application
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et de fermer votre fureteur. De cette manière, personne ne peut accéder aux renseignements personnels que vous venez d'inscrire.