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FormatAdresse du formulaireFonctionnalitéTaille
Adobe PDF   Outil clinique A - Demande d’aide médicale à mourir faite par le patientVeuillez cliquer avec le bouton de droite et sélectionnez "Enregistrer le lien sous" pour enregistrer le fichierRemplir, imprimer et sauver1114.0 ko

Formulaire Classification
Identification du formulaire :
 Numéro du Formulaire :014-3889-22FDate d’édition : 2019/06 
 Titre :Outil clinique A - Demande d'aide médicale à mourir faite par le patient
 Ministère :Santé et Soins de longue durée  
 Direction/Organisme :Direction des politiques stratégiques  
 Programme :Politiques stratégiques - l'aide médicale à mourir  
 Objectif du formulaire :L'utilisation de cet outil est facultative. Elle vise à vous aider à faire une demande écrite d'aide médicale à mourir qui respecte les exigences prévues dans la loi. Une fois la demande remplie, vous devriez la remettre à votre médecin ou à votre infirmier praticien. La demande remplie pourra être déposée dans votre dossier médical et utilisée par votre médecin ou infirmier praticien pour vous donner l'aide médicale.  

Protection de vos renseignements Si vous utilisez ce service en ligne avec un ordinateur partagé dans un endroit public (p. ex. à la bibliothèque), vous ne devez jamais laisser l'ordinateur sans surveillance pendant que vous vous en servez. Avant de quitter l'ordinateur, il est important de sortir complètement de l'application
effacer la mémoire cache de votre fureteur (le lien ouvre dans une nouvelle fenêtre)
et de fermer votre fureteur. De cette manière, personne ne peut accéder aux renseignements personnels que vous venez d'inscrire.