Gouvernement de l'Ontario : Ministère du Développement du Nord et des Mines

Société de gestion du Fonds du patrimoine du Nord de l’Ontraio

Formulaire de demande général de la SGFPNO

Directives

Veuillez prendre note que le présent formulaire de demande a pour but d’établir l’admissibilité de l’auteur de la demande et du projet proposé. Ce formulaire a été conçu de sorte que les clients puissent fournir des renseignements concis. La réponse idéale ne dépassera pas la limite prévue quant au nombre de caractères dans chacun des champs. D’autres renseignements seront requis si l’on juge que l’auteur de la demande et le projet satisfont aux critères d’admissibilité initiaux.

Veuilles prendre note : La SGFPNO envisagera d’accorder une aide financière dans le cadre d’un seul programme à l’appui de n’importe quel projet et n’acceptera pas les demandes de personnes, d’entreprises ou d’organismes qui choisissent plus d’un programme.

Afin de permettre le traitement rapide de votre demande, assurez-vous de remplir et de signer le formulaire de demande. Veuillez prendre note que les parties A, B, F, G et H doivent être remplies pour toutes les demandes. Les parties C, D et E doivent être remplies si vous présentez une demande d’aide financière dans le cadre du programme indiqué dans chacune de ces parties.

Si vous présentez une demande dans le cadre de certains programmes, vous pourriez devoir remplir et signer le formulaire Avis et consentement relatifs à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation des renseignements personnels (ci-joint) et fournir ce document à la SGFPNO au moment de soumettre votre demande. (Pour plus de détails, voir la partie B).

Veuillez faire parvenir la demande dûment remplie à l’adresse suivante :
Société de gestion du Fonds du patrimoine du Nord de l’Ontario
70, promenade Foster, bureau 200
Sault Ste. Marie ON P6A 6V8
Téléc. : 1 705 945-6701
Courriel : nohfc.ndm@ontario.ca

Si vous avez besoin d’aide à remplir le présent formulaire de demande, veuillez communiquer avec un membre du personnel du ministère du Développement du Nord et des Mines (MDNM) au 1 866 711-8304 ou consulter le site Web de la SGFPNO à www.nohfc.com.

A. Auteur de la demande et coordonnées

Dénomination sociale de l’auteur de la demande
Numéro de la société ou numéro d’enregistrement du nom commercial
Nom commercial
Date de constitution en personne morale ou d’enregistrement du nom commercial (aaaa/mm/jj)

Type de personne morale

Municipalité
Société à responsabilité limitée
Société sans but lucratif
Société (entreprise) à but lucratif
Première nation
Entreprise à propriétaire unique
Société en commandite
Société en nom collectif
Autre Autre Précisez

Nom de la personne-ressource principale
Nom de famille
Prénom
Titre
Nº de téléphone
Nº de télécopieur
Nº d’unité
Nº de la rue
Nom de la rue
Case postal
Ville
Province
Code postal
Courriel

Nom de la personne-ressource secondaire
Nom de famille
Prénom
Titre
Nº de téléphone
Nº de télécopieur
Nº d’unité
Nº de la rue
Nom de la rue
Case postal
Ville
Province
Code postal
Courriel

Veuillez décrire brièvement la nature de l’entreprise ou de l’organisme visé par la demande, y compris son secteur d’activité (p. ex. fabrication).

Type d’assurance contre les accidents du travail
Assurance-responsabilité Assurance-responsabilité Montant

Attestation

À titre d’auteur de la demande ou de signataire autorisé nommé par l’auteur de la demande, je garantis à la SGFPNO que l’information contenue dans le présent formulaire de demande, y compris la documentation à l’appui soumise, est véridique et complète à tous égards. Si la SGFPNO constate que le formulaire de demande contient des déclarations inexactes importantes, celui-ci sera réputé immédiatement retiré par l’auteur de la demande. J’accepte de fournir toute information complémentaire que pourrait demander raisonnablement la SGFPNO, le MDNM ou l’administrateur de programme autorisé de la SGFPNO aux fins d’évaluation du contenu du présent formulaire et d’administration des programmes de la SGFPNO.

Nom en caractères d’imprimerie
Signature

Date (aaaa/mm/jj)

B. Renseignements sur le project

Nom du projet
Lieu du projet (collectivité)

Programme(s) visé(s) par la demande :

Veuillez prendre note : Choisissez UN des programmes ci-dessous. Si votre projet vise deux programmes ou plus, veuillez remplir un formulaire séparé pour chacun des programmes visés.
Programme de création d’emplois par les entreprises du Nord*
Programme de technologies émergentes (secteur public)
Programme de technologies émergentes (secteur privé)*
Programme des jeunes entrepreneurs*
Programme des entrepreneurs du Nord de l’Ontario*
Programme d’amélioration de l’infrastructure et de développement communautaire
Programme d’énergie pour le Nord*
Programme d’énergie pour le Nord Planification relative à l’énergie renouvelable*
Programme d’énergie pour le Nord Nouveaux projets internes de génération d’énergie*

*Si vous présentez une demande dans le cadre d’un programme suivi d’un astérisque, veuillez prendre note que le formulaire Avis et consentement relatifs à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation des renseignements personnels (ci-joint) doit être rempli par la personne-ressource principale et par toute autre personne associée à l’auteur de la demande, qui pourrait fournir des renseignements personnels à la SGFPNO, ou au MDNM ou à l’administrateur de programme autorisé de la SGFPNO agissant au nom de la SGFPNO.

Résumé du projet

Décrivez brièvement les principales activités qui seront entreprises dans le cadre du projet.

Expliquez brièvement les raisons pour lesquelles le projet sera entrepris.

Résumez les objectifs du projet qui sera entrepris ou de l’entreprise qui sera lancée.

Nombre d’emplois qui seront créés
Nombre d’emplois qui seront soutenus (le cas échéant)
Avantages découlant du projet (Décrivez brièvement les avantages économiques, sociaux et environnementaux ainsi que d’autres avantages auxquels on pourrait s’attendre par suite de la réalisation du projet.)

Date de début proposée (aaaa/mm/jj)
Date d’achèvement proposée (aaaa/mm/jj)

C. Remplir cette partie si vous présentez une demande uniquement dans le cadre de la composante planification relative à L’Énergie Renouvelable du Programme D’Énergie pour le Nord.

Avez-vous reçu une offre de l’Office de l’électricité de l’Ontario dans le cadre du Programme de tarifs de rachat garantis pour l’énergie renouvelable?

Oui Non

Avez-vous établi un partenariat avec une municipalité ou une Première nation pour entreprendre le projet?

Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez préciser le nom de la collectivité ou de la Première nation.

D. Remplir cette partie si vous présentez une demande uniquement dans le cadre du programme des Entrepreneurs du Nord de L’Ontraio ou dans le cadre du programme des Jeunes Entrepreneurs.

S’agit-il d’une nouvelle entreprise?

Oui Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser

S’agira-t-il d’une entreprise exploitée à temps plein?

Oui Non
Indiquez les heures d’ouverture, les noms des personnes qui exploiteront l’entreprise, etc.

Auteur nº 1 de la demande

Nom au complet
Êtes-vous résidant(e) du Nord de l’Ontario? Êtes-vous résidant(e) du Nord de l’Ontario? Oui Êtes-vous résidant(e) du Nord de l’Ontario? Non
Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Auteur nº 2 de la demande (dans le cas d’une société en nom collectif)

Nom au complet
Êtes-vous résidant(e) du Nord de l’Ontario? Êtes-vous résidant(e) du Nord de l’Ontario? Oui Êtes-vous résidant(e) du Nord de l’Ontario? Non
Date de naissance (aaaa/mm/jj)

E. Remplir ce emplir ce tableau si vous présentez une demande uniquement dans le cadre du programmme de Création d`emplois par les Entreprises du Nord ou dans le cardre du volet « Secteur Privé » du programme de Technologies Émergentes.

Coordonnées de l’avocat(e)

Nom de famille
Prénom
Nº de téléphone
Ville
Nº d’unité
Nº de la rue
Nom de la rue
Case postal
Code postal
Province

Coordonnées du comptable/de la comptable

Nom de famille
Prénom
Nº de téléphone
Ville
Nº d’unité
Nº de la rue
Nom de la rue
Case postal
Code postal
Province

F. Coûts du projet *Énumérez les principales catégories de dépenses ou les types de coûts associés à la réalisation du projet.


Catégories de coûts de projet*	Coûts de projet admissibles	Coûts de projet non admissibles	Total des coûts
1. Catégories de coûts de projet*	1. Coûts de projet admissibles	1. Coûts de projet non admissibles	1. Total des coûts = 1. Coûts de projet admissibles + 1. Coûts de projet non admissibles
2. Catégories de coûts de projet*	2. Coûts de projet admissibles	2. Coûts de projet non admissibles	2. Total des coûts = 2. Coûts de projet admissibles + 2. Coûts de projet non admissibles
3. Catégories de coûts de projet*	3. Coûts de projet admissibles	3. Coûts de projet non admissibles	3. Total des coûts = 3. Coûts de projet admissibles + 3. Coûts de projet non admissibles
4. Catégories de coûts de projet*	4. Coûts de projet admissibles	4. Coûts de projet non admissibles	4. Total des coûts = 4. Coûts de projet admissibles + 4. Coûts de projet non admissibles
5. Catégories de coûts de projet*	5. Coûts de projet admissibles	5. Coûts de projet non admissibles	5. Total des coûts = 5. Coûts de projet admissibles + 5. Coûts de projet non admissibles
Total	Total, Coûts de projet admissibles = 1. Coûts de projet admissibles + 2. Coûts de projet admissibles + 3. Coûts de projet admissibles + 4. Coûts de projet admissibles + 5. Coûts de projet admissibles	Total, Coûts de projet non admissibles = 1. Coûts de projet non admissibles + 2. Coûts de projet non admissibles + 3. Coûts de projet non admissibles + 4. Coûts de projet non admissibles + 5. Coûts de projet non admissibles	Total, Total des coûts = 1. Total des coûts + 2. Total des coûts + 3. Total des coûts + 4. Total des coûts + 5. Total des coûts

Le projet aura-t-il une incidence sur vos frais d’exploitation annuels?

Oui Non
Si vous avez répondu « oui », expliquez, et précisez les mesures que vous prendrez en conséquence.

G. Financement du projet

Source de financement : SGFPNO

Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)
Somme demandée
Total du financement demandé à la SGFPNO (A)


Autres sources de financement	Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	Montant
Auteur de la demande	Auteur de la demande, Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	Auteur de la demande, Montant
1. Autre (précisez)	1. Autre, Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	1. Autre, Montant
2. Autre (précisez)	2. Autre, Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	2. Autre, Montant
3. Autre (précisez)	3. Autre, Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	3. Autre, Montant
4. Autre (précisez)	4. Autre, Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	4. Autre, Montant
5. Autre (précisez)	5. Autre, Type de financement (p. ex. comptant, prêt remboursable, en nature, etc.)	5. Autre, Montant
Total du financement provenant d’autres sources (B)		Total du financement provenant d’autres sources (B), =Auteur de la demande Montant + 1. Autre Montant + 2. Autre Montant + 3. Autre Montant + 4. Autre Montant + 5. Autre Montant
Total du financement provenant de toutes les sources (A+B)		Total du financement provenant de toutes les sources (A+B), =Total du financement demandé à la SGFPNO (A) + Total du financement provenant d’autres sources (B)

H. Aide reçue pour remplir la demande

Avez-vous travaillé en collaboration avec un membre du personnel
du MDNM ou de la SGFPNO pour élaborer votre projet ou pour
remplir le formulaire de demande?

Oui Non
Dans l’affirmative, indiquez le nom du membre du personnel avec qui vous avez travaillé

Comment avez-vous entendu parler de la SGFPNO?

Un membre du personnel de la SGFPNO / du MDNM m’a orienté(e).
Je faisais une recherche en ligne (Google, etc.).
J’ai lu un article de journal au sujet d’un projet financé par la SGFPNO.
J’en ai entendu parler grâce à Twitter.
J’ai vu une annonce dans un journal / une revue.
Un(e) conseiller(ère) d’orientation professionnelle à mon école / Un service d’orientation professionnelle, etc. m’en a parlé.
J’ai été orienté(e) par la chambre de commerce.
J’ai vu une annonce en ligne (une bannière, un lien).
On a mentionné la SGFPNO pendant une annonce / une activité à laquelle j’ai assisté On a mentionné la SGFPNO pendant une annonce / une activité à : laquelle j’ai assisté (préciser) :
Autre Autre (préciser) :

Avis et consentement relatifs à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation des renseignements personnels

Expéditeur : (nom en caractères d’imprimerie de la personne qui donne son consentement) « vous »
Destinataire : Société de gestion du Fonds du patrimoine du Nord de l’Ontario (« SGFPNO »)

Objet : (nom en caractéres d’imprimerie de l’auteur de la demande) (« auteur de la demande ») dans le cadre du Programme (« programme »)

Autorisation de recueillir des renseignements

La collecte de renseignements personnels par la SGFPNO est régie par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, L.R.O. de 1990, chapitre F.31 (« LAIPVP »). La collecte de renseignements personnels par la SGFPNO ou par le ministère du Développement du Nord et des Mines (« MDNM ») ou l’administrateur de programme autorisé de la SGFPNO (« administrateur ») agissant au nom de la SGFPNO est nécessaire à l’administration des programmes d’aide financière de la SGFPNO, tel qu’il est autorisé par la Loi sur le Fonds du patrimoine du Nord de l’Ontario, L.R.O. de 1990, chapitre N.5.

Renseignements personnels recueillis par la SGFPNO
La SGFPNO et le MDNM et l’administrateur agissant au nom de la SGFPNO recueillent les renseignements personnels qui sont nécessaires à l’administration efficace du programme tout au long du processus de demande, de l’évaluation et, le cas échéant, de la mise en oeuvre du projet de l’auteur de la demande. Les renseignements personnels sont recueillis au moyen de divers formulaires et documents relatifs au projet, dont le formulaire de demande et le plan d’affaires (s’il y a lieu), ainsi qu’au moyen de correspondances écrites et de tout document connexe que vous fournissez. En outre, la SGFPNO et le MDNM et l’administrateur agissant au nom de la SGFPNO recueillent auprès d’autres personnes certains renseignements vous concernant, et utilisent et divulguent ces renseignements personnels selon les modalités et aux fins décrites dans le présent formulaire.

Renseignements recueillis auprès de vous :

nom;
date de naissance et, s’il s’agit d’une demande dans le cadre du Programme des jeunes entrepreneurs : date de naissance, noms des parents (ou tout autre renseignement personnel figurant sur le certificat de naissance);
addresse, numéros de téléphone et de télécopieur,courriel;
renseignements concernant les opérations financières que vous et l’auteur de la demande effectuez et autorisez ou avez effectuées et autorisées;
antécédents relatifs à l’emploi;
scolarité/études;
numéro d’assurance sociale (à l’étape du plan d’affaires, le cas échéant); et
correspondance entre vous-même et la SGFPNO concernant le projet de l’auteur de la demande.

Renseignements personnels recueillis auprès d’autres personnes (à l’étape du plan d’affaires, le cas échéant) :

renseignements concernant les opérations financières que vous et l’auteur de la demande effectuez et autorisez ou avez effectuées et autorisées; et
antécédents relatifs à l’emploi, rapports d’agences d’évaluation du crédit, renseignements bancaires et opinions vous concernant fournies par des références personnelles ou professionnelles.

Utilisation des renseignements personnels
La SGFPNO et le MDNM et l’administrateur agissant au nom de la SGFPNO utiliseront les renseignements personnels vous concernant aux fins suivantes :

pour obtenir un rapport d’agence d’évaluation du crédit vous concernant dans le cas où le projet de l’auteur de la demande passeà l’étape du plan d’affaires;
pour obtenir d’anciens employeurs et d’employeurs actuels, de banquiers et de créanciers et d’autres références que vous avez fournies à la SGFPNO, au MDNM ou à l’administrateur des renseignements sur votre expérience en affaires et sur les opérations financières que vous et l’auteur de la demande effectuez et autorisez ou avez effectuées et autorisées;
pour déterminer l’admissibilité du projet de l’auteur de la demande à l’aide financière de la SGFPNO;
pour évaluer et vérifier les renseignements fournis dans les formulaires de la SGFPNO relatifs au projet, dans toute correspondance écrite et tout document que vous fournissez ainsi que tout renseignement fourni par des tiers;
pour administrer le projet de l’auteur de la demande, le cas échéant; et
pour communiquer avec vous aux fins d’administration du projet et pour recueillir vos commentaires aux fins d’administration, d’évaluation et d’amélioration du programme.

Divulgation des renseignements personnels
La SGFPNO et le MDNM et l’administrateur agissant au nom de la SGFPNO peuvent divulguer les renseignements personnels vous concernant à un ou plusieurs des organismes suivants :

le MDNM;
d’autres ministères du gouvernement de l’Ontario;
les organismes fédéraux;
l’administrateur;
les entrepreneurs retenus par la SGFPNO ou par le MDNM;
les agences d’évaluation du crédit (s’il y a lieu), les banques ainsi que d’autres personnes ou institutions avec lesquelles vous effectuez ou avez effectué des opérations financières;
les références personnelles et professionnelles; et
les agences de recouvrement, s’il y a lieu, aux fins décrites ci-dessous.

Les renseignements personnels recueillis seront divulgués aux parties susnommées aux fins décrites dans la partie « Utilisation des renseignements personnels » et pour recouvrer les fonds consentis par la SGFPNO à l’auteur de la demande dans le cas où ce dernier manquerait à ses engagements dans le cadre de l’entente de financement conclue avec la SGFPNO.

Consentement

Je suis un mandant (c.-à-d. actionnaire, administrateur, cadre ou partenaire) de l’auteur de la demande ou d’un subventionneur du projet.
ou
Je suis l’auteur de la demande ou un subventionneur du projet.
ou
Autre (veuillez expliquer votre relation avec l’auteur de la demande) :
J’atteste que j’ai lu et compris les modalités et conditions du présent avis et consentement et je consens à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation des renseignements personnels me concernant, tel qu’il est décrit dans le présent formulaire.
J’accepte de faire les démarches nécessaires pour autoriser mes banquiers, mes comptables, mes conseillers juridiques et mon agent d’assurances à divulguer à la SGFPNO et au MDNM et à l’administrateur agissant au nom de la SGFPNO les renseignements requis aux fins décrites ci-dessus.

Nom
Organisme
Poste
Signature

Date (aaaa/mm/jj)

Renseignements

Veuillez adresser vos questions concernant la collecte des renseignements personnels par la SGFPNO au :

Directeur général
Société de gestion du Fonds du patrimoine du Nord de l’Ontario
Place Roberta Bondar, 70, promenade Foster, bureau 200
Sault Ste. Marie ON P6A 6V8
Tél. : 1 800 461-8329 ou 705 945-6700