Bureau de protection des emplois 2378, Holly Lane Bureau 202 Ottawa (ON) K1V 7P1 Sans frais : 1 888 998-9959 Téléphone : 613 260-8351 Télécopieur : 613 260-8369
Entente Ontario-Québec sur la mobilité de la main-d’oeuvre dans l’industrie de la construction
Nouvelle inscription Modification Renouvellement
Numéro d’enregistrement
Nom du demandeur Prénom du demandeur
Nº d’unité Nº de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal
Nº de téléphone (domicile) Nº de cellulaire Nº de télécopieur Adresse de courriel
Nom de l’employeur Fonctions
Nº de téléphone Nº de télécopieur Emplacement du chantier ou projet
Je, soussigné(e), déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire et annexés à celui-ci sont exacts et complets. J’autorise le Bureau de protection des emplois à en vérifier l’exactitude.
La communication de faux renseignements entraînera l’annulation de la présente demande d’inscription.
Signature du demandeur Signature du demandeur Date (aaaa/mm/jj)
Travail spécialisé Preuve de formation du fabricant Copie(s) de talon de paye, T-4 ou Avis de cotisation Preuve de formation en santé et sécurité Personne qui a traité la demande Personne qui a traité la demande Date (aaaa/mm/jj) Personne qui a approuvé la demande (directeur, Bureau de protection des emplois) Personne qui a approuvé la demande Date (aaaa/mm/jj)