Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Programmes publics de médicaments de l’Ontario

Formulaire de demande et de consentement Programme de dépistage de maladies métaboliques héréditaires

Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment rempli, accompagné de tout renseignement pertinent, par télécopieur au 416 327–8123, ou par la poste à l’adresse suivante : Programmes publics de médicaments de l’Ontario, 5700 rue Yonge, 3e étage, Toronto  ON  M2M 4K5.

Avant de commencer :

Vous pouvez demander une indemnité en vertu du Programme de dépistage de maladies métaboliques héréditaires (le « programme ») si :

Confidentiel une fois rempli

Section 1 – Renseignements sur le (la) patient(e)

 
 
 

Numéro de carte santé de l’Ontario

- -  

Sexe

   

 
 
   Province ON    

Téléphone    

Section 2 – Renseignements sur le médecin traitant

       
 
       
 
 
   Province ON    

Téléphone    
Télécopieur  

 

Section 3 – Renseignements sur le (la) diététicien(ne)

       
 
 
 
   Province ON    

Téléphone    
Télécopieur  

 

Section 4 – Diagnostic du (de la) patient(e)



 

Section 5 – Signature du médecin

(S’il s’agit d’un autre médecin que le médecin traitant nommé à la section 2, veuillez indiquer l’adresse et les coordonnées du médecin qui remplit la présente demande)


 
       

Si différente de celle du médecin traitant

Si différente de celle du médecin traitant

 
   Province ON    

Téléphone    
Télécopieur  

 

Section 6 – Réservé à l’usage du ministère

Réservé à l’usage du ministère


       

Déclaration

En signant le présent Formulaire de demande et de consentement Programme de dépistage de maladies métaboliques héréditaires (la « demande »), j’atteste ce qui suit :

La collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels sur la santé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée en rapport avec le Programme de dépistage de maladies métaboliques héréditaires sont autorisées en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004, chap. 3 Annexe A. On peut consulter la déclaration des pratiques relatives aux renseignements du ministère par le biais du site http://www.health.gov.on.ca/indexf.html. Pour plus de précisions, s’adresser par écrit au directeur, Programmes publics de médicaments de l’Ontario, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto  ON M2M 4K5 ou composer le 416 327–8109 ou 1 866 811–9893.



 
* Dans le cas d’un(e) patient(e) de moins de 16 ans, la déclaration doit être signée par un parent ou le tuteur légal.

Si la signature ci-dessus n’est pas celle d’un parent, veuillez inscrire le nom du (de la) signataire ci-dessous, et joindre les documents justificatifs pertinents :

 
 
 

*Catégories d’identité du (de la) signataire :

  1. Tuteur de la personne (joindre documents justificatifs)
  2. Procureur au soin de la personne (joindre documents justificatifs)
  3. Représentant nommé par la Commission du consentement et de la capacité (joindre documents justificatifs)
  4. Conjoint
  5. Parent
  6. Autre membre de la famille