Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

Direction des services privés de de sécurité et d'enquête

Formulaire de consentement et de décharge de responsabilité concernant la formation

Dactylographiez ou écrivez en caractères d'imprimerie à l'encre noire


Renseignements sur l'étudiant



Addresse







No téléphone professionnel
No télécopieur professionnel

Adresse postale
(seulement si elle est différente de l'adresse ci-dessus)







Sexe

  

Je soussigné(e) consens et autorise

Je consens aussi à autoriser la Direction des services privés de sécurité et d'enquête du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels à divulguer des renseignements personnels à mon sujet aux fins d'informer le fournisseur des services d'examen du ministère que j'ai terminé ou non la formation exigée en vertu du règlement Formation et examens.

Je décharge par la présente Sa Majesté la Reine du chef de l'Ontario, le(la)
et leurs administrateurs, employ és, sous-traitants, bénévoles, fonctionnaires, successeurs et ayants droit respectifs, de toute action, réclamation, demande de dommages-intérêts, perte ou lésion, causée de quelque façon que ce soit, sauf à la suite de négligence ou d'inconduite volontaire, que je pourrais subir en raison de la collecte, de l'utilisation et de la divulgation des renseignements personnels que j'ai autorisées dans le présent formulaire.

La présente décharge de responsabilité s'applique au profit et à la charge de mes héritiers respectifs et administrateurs.

J'atteste que j'ai lu attentivement le présent formulaire, que je le comprends entièrement, qu'en apposant ma signature ci-dessous j'ai la capacité de consentir, et que je donne mon consentement librement et volontaireme

Les informations fournies dans le présent formulaire sont recueillies sous le régime du sous-alinéa 10 (1) b) (iii) de la Loi de 2005 sur les services privés de sécurité et d’enquête aux fins de l'application du règlement Formation et examens pris en application de cette loi et aux fins de l'administration du système de délivrance des permis autorisé en vertu de la loi. Pour plus d'information, veuillez appeler un représentant du service à la clientèle, au 416 212-1650 ou sans frais au 1 866 767-7454. 777, rue Bay, 3e étage, Toronto ON  M7A 2J6.