Gouvernement de l'Ontario : Ministère du Procureur général

Bureau de l’avocat des enfants
a/s Services de distribution du courrier du MGS
2B-88, édifice Macdonald
77, rue Wellesley Ouest
Toronto ON  M7A 1N3
Téléphone :  416 314-8000
Télécopieur :  416 314-8050

Formule d’admission – Instructions

Affaires de garde d’enfants ou de droit de visite en vertu de la Loi sur le divorce ou de la Loi portant réforme du droit de l’enfance

Veuillez lire la présente page avant de remplir la formule

  1. Vous ne devez remplir la présente formule d’admission que si un juge a rendu une ordonnance demandant l’intervention de l’avocat des enfants. Veuillez nous renvoyer la formule dûment remplie, datée et signée, dans les 14 jours de la date de l’ordonnance judiciaire. Vous pouvez nous envoyer la formule par la poste ou par télécopieur. Notre adresse et notre numéro de télécopieur sont indiqués dans le coin supérieur gauche de la présente page. Si vous ne nous envoyez pas la formule d’admission dans le délai de 14 jours, nous fermerons notre dossier.

  2. Si vous avez un avocat, il peut vous aider à remplir la formule d’admission. Certaines cases de la formule nécessitent votre signature. Veuillez vous assurer que c’est bien vous qui signez ces sections et non votre avocat. Si vous n’avez pas d’avocat, remplissez la formule le mieux possible.

  3. Nous informerons votre avocat (ou vous-même si vous n’êtes pas représenté(e) par un avocat) de notre décision d’accepter ou de refuser le cas. Si nous décidons d’intervenir, nous pourrions désigner un avocat ou un agent d'enquête clinique,ou les deux, pour représenter les enfants.

  4. Voici quelques conseils pour remplir la formule d’admission qui faciliteront notre examen de la formule :

    • Essayez d’indiquer vos préoccupations dans la case prévue à cet effet. Ne joignez pas d’affidavits ou d’actes de procédure à la formule.

    • Si vous souhaitez obtenir des services en français, veuillez cocher la case prévue à cet effet, à la Section III.

    • La dernière page de la formule contient une liste de contrôle des documents nécessaires à  l’étude de votre affaire. Veuillez ne joindre que ces documents à la formule d’admission dûment remplie.

    • Veuillez répondre aux questions avec un stylo à encre noire ou bleue, en écrivant clairement et lisiblement. Indiquez des dates précises aux endroits où des dates exactes sont demandées pour nous aider à comprendre la chronologie des faits.

    • La formule d’admission contient 14 sections. Assurez-vous que toutes les sections y figurent.  Il y a 3 sections qui nécessitent votre signature (Section II, Section X et Section XIV). Veuillez vous assurer qu’elles sont signées par vous et non votre avocat.

Les renseignements contenus dans la présente formule sont assujettis à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario. Le Bureau de l’avocat des enfants (BAE) utilisera les renseignements pour décider s’il interviendra ou non dans votre cause. Les renseignements nous serviront également à fournir des services professionnels pour les enfants. Par conséquent, les renseignements que vous fournirez dans la présente formule ne sont pas confidentiels. Toutefois, veuillez noter que l’avocat des enfants ne transmettra pas à l’autre partie une copie de la présente formule, à moins qu’on lui ordonne de le faire. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez contacter Elizabeth Keshen, avocate au BAE au 416 314-8089.

Section I      Renseignements sur d’autres services
1.   Le Bureau de l’avocat des enfants est-il jamais intervenu à
votre égard, à l’égard de l’autre partie et/ou à l’égard des
enfants par le passé?

       

2.   Une évaluation est-elle en cours, ou une évaluation a-t-elle
été effectuée, en ce qui concerne des problèmes d’éducation
des enfants et/ou des différends relatifs à la garde des enfants
et au droit de visite?

       

Dans l’affirmative,


Si une évaluation a été effectuée, veuillez en joindre une copie.
3.   Est-ce que vous ou l’autre partie avez jamais tenté une
médiation?

   

Dans l’affirmative,


 

Section II    Juridiction


Le Bureau de l’avocat des enfants exige que vous et les enfants vous rendiez aux entrevues et aux autres réunions dans la région où siège le tribunal qui traite de votre dossier de garde et de droit de visite. Pour que nous puissions tenir compte de votre formule d’admission, vous devez vous engager à vous rendre aux entrevues et autres réunions dans cette région, en apposant votre signature ci-dessous.




 

Section III    Renseignements sur vous








Lieu de naissance






Adresse












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
Domicile
Bureau
Cellulaire
Êtes-vous employé(e)?

   

Dans l’affirmative,
Pouvons-nous vous téléphoner au travail?

   





Adresse












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional)
Langue
Parlez-vous l’anglais?

   

Parlez-vous le français?

   

Souhaitez-vous que les services vous soient fournis en
français?

   

Le ou les enfants parlent-ils l’anglais?

   

Le ou les enfants parlent-ils le français?

   

Souhaitez-vous que les services soient fournis en français à
votre(vos) enfant(s)?

   

Veuillez noter que l’Avocat des enfants ne fournit des services qu’en anglais et en français. Il ne peut assurer la présence d’un interprète que pour les enfants. Si vous avez besoin d’un interprète pour communiquer avec l’avocat ou l’agent d’enquête clinique assigné à votre cas, vous devrez vous en charger vous-même. L’Avocat des enfants remboursera les honoraires de l’interprète engagé pour parler avec les enfants.

 

Section IV    Renseignements sur l’autre partie






Lieu de naissance






Adresse












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
Domicile
Bureau
Cellulaire





Address












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional
Langue
L’autre partie parle-t-elle l’anglais?

   

L’autre partie parle-t-elle le français?

   

 

Section V    Quelques questions de nature générale
1.   Quel est votre lien avec l’enfant/les enfants?
   
2.   Quel était votre lien avec l’autre partie engagée dans cette
procédure?






5.   Quelle est votre relation actuelle avec l’autre partie à
l’audience?




6.   À l’heure actuelle, vivez-vous, vous et l’autre partie,
sous le même toit?

   

7.   À l’heure actuelle, qui vit avec vous et quel lien vous
unit-il à ces personnes?
1.


2.


3.


 

Section VI    Renseignements sur les procédures judiciaires
(à remplir avec l’aide d’un avocat ou par la partie qui se
représente elle-même)
1.   Je demande au tribunal de rendre l’ordonnance ou les
ordonnances suivantes :




      






  
  





  


3.   Quel est l’objet de la prochaine comparution au tribunal?





 

Section VII    Renseignements sur les enfants
(à remplir y a plus de deux enfants, veuillez joindre des
feuilles distinctes)
Premier enfant






Sexe

   






Adresse de la garderie/de l’école












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)


L’enfant a-t-il des besoins particuliers en matière de
santé/d’éducation?

   

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant les professionnels de la santé ou de l’éducation qui s’occupent de cet enfant (par exemple, médecin, conseiller, psychologue, psychiatre), le cas échéant).

Premier professionnel




Adresse












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional)
Deuxième professionnel




Adresse












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional)

 

Deuxième enfant






Sexe

   






Adresse de la garderie/de l’école












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)


L’enfant a-t-il des besoins particuliers en matière de
santé/d’éducation?

   

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant les professionnels de la santé ou de l’éducation qui s’occupent de cet enfant (par exemple, médecin, conseiller, psychologue, psychiatre), le cas échéant.

Premier professionnel




Adresse












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional)
Deuxième professionnel




Address












N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional)

 

Section VIII    Modalités relatives à la garde /
au droit de visite
1.   Le tribunal a-t-il rendu une ordonnance en matière de
garde ou de droit de visite concernant votre ou vos enfant(s)?

   

Dans l’affirmative, veuillez joindre à la formule d’admission une copie de la plus récente ordonnance de garde ou de droit de visite.
2.   Décrire les modalités actuelles relatives à la garde/au
droit de visite pour chaque enfant :



2.2   L’enfant ou les enfants ont-ils vécu avec la même
personne depuis la séparation?

   









2.7   L’enfant ou les enfants suivent-ils la mêmecédule de
visites depuis la séparation?

   





5.   Avez-vous l’intention de déménager hors de votre ville
avec votre ou vos enfant(s)?

   

Dans l’affirmative, avez-vous indiqué cette intention dans
les documents judiciaires?

   





8.   Décrivez votre capacité à communiquer avec l’autre
partie au sujet des enfants  :






 

Section IX    Rôle de la Société d’aide à l’enfance
1.   Une Société d’aide à l’enfance est-elle jamais intervenue
en ce qui vous concerne ou en ce qui concerne vos enfants?

   

2.   Quels étaient les motifs d’intervention de la Société
d’aide à l’enfance?








3.   Indiquez les coordonnées de la personne-ressource
de la Société d’aide à l’enfance si cette dernière est
intervenue par le passé ou si elle intervient actuellement.




N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)
N° de télécopieur (y compris l’indicatif régional)
Adresse












Veuillez joindre des copies des ordonnances judiciaires applicables, des ententes en cours avec la Société d’aide à l’enfance et des lettres décrivant les résultats de leurs enquêtes, le cas échéant.
Intervention en cours de la Société d’aide à l’enfance
4.   La Société d’aide à l’enfance intervient-elle à l’heure
actuelle auprès de votre famille?

   

Dans l’affirmative,
De quelle façon?






5.   Est-ce que l’un de vos enfants, ou plusieurs d’entre eux,
vit actuellement sous les soins de la Société d’aide à l’enfance
(c’est-à-dire dans un foyer d’accueil ou un foyer de groupe)?

   

Dans l’affirmative,


Se trouvent-ils sous les soins de la Société d’aide à l’enfance
en vertu d’une :





Intervention passée de la Société d’aide à l’enfance
(Cette section ne porte pas sur l’intervention actuelle de la Société d’aide à l’enfance.)
6.   La Société d’aide à l’enfance est-elle intervenue par le
passéen ce qui vous concerne ou en ce qui concerne vos
enfants?

   

Dans l’affirmative,
7.   Votre dossier a-t-il été ouvert plus d’une fois?

   

8.




9.  Décrivez le type d’intervention passée  :






Section X    Société d’aide à l’enfance, divulgation de
renseignements
Acceptez-vous que la Société d’aide à l’enfance nous
divulgue des renseignements sur vous et votre/vos
enfant(s)?

   

Dans l’affirmative, remplir ce qui suit

Je, soussigné(e), , autorise

à communiquer des renseignements à mon sujet ou au sujet de mes enfants

à l’avocat des enfants et le présent consentement est suffisant pour autoriser cette divulgation. Plus précisément, j’autorise que les réponses aux questions suivantes soient fournies :

  1. Une enquête active sur un problème de protection de l’enfance mettant en jeu cette famille est-elle en cours maintenant?

  2. Intervenez-vous auprès de la famille à titre volontaire?

  3. Une instance de protection de l’enfance est-elle en cours devant les tribunaux en ce qui concerne cette famille?

  4. Un ou plusieurs des enfants sont-ils sous les soins de la Société, et dans l’affirmative, sous quelles modalités?

  5. enfants de cette famille ont-ils été orientés vers l’avocat des enfants aux fins d’un règlement extrajudiciaire?

J’autorise l’Avocat des enfants à recueillir, utiliser et divulguer les renseignements obtenus afin de l’aider à déterminer s’il devrait ou non fournir des services pour l’enfant ou les enfants.




Remarque :  Le présent consentement est utilisé aux fins du processus d’admission. Si l’Avocat des enfants accepte de s’occuper de votre dossier, vous devrez signer d’autres autorisations pour permettre à l’Avocat des enfants d’obtenir les renseignements exigés.

Section XI    Violence/mauvais traitements
1.   Y avait-il de la violence ou des mauvais traitements entre
vouset l’autre partie?

   

2.   L’autre partie était-elle violente ou agressive envers vous?

   

Si vous avez répondu par l’affirmative à la question 1 ou 2, 
Quand?

       

Genre de violence :





3.   Avez-vous été blessé(e)?

   

4.   L’autre partie a-t-elle été blessée?

   


5.   Avez-vous déjà été harcelé(e)/suivi(e)/menacé(e) par
l’autre partie?

   

6.   Avez-vous peur de l’autre partie?

   

7.   Votre/vos enfants était-il/étaient-ils au courant de cette
violence ou de ces mauvais traitements?

   

8.   Y avait-il de la violence ou des mauvais traitements
envers les enfants?

   

Dans l’affirmative,




Avez-vous signalé les violences ou mauvais traitements
décrits ci-dessus à la Société d’aide à l’enfance?

   

 

Section XII    Intervention de la police
Avant que nous puissions prendre une décision, nous avons besoin de copies des documents suivants en cours :
  • ordonnances de ne pas faire
  • ordonnances de libération conditionnelle
  • engagements de ne pas troubler l’ordre public
  • conditions de mise en liberté sous caution
1.   La police est-elle jamais intervenue en ce qui vous
concerne?

   

2.   La police est-elle intervenue en ce qui concerne
l’autre partie?

   

Si vous avez répondu par l’affirmative à la question 1 ou 2,
indiquez quels services de police :




Ordonnances de ne pas faire
3.   Un tribunal a-t-il jamais rendu une ordonnance de ne
pas faire contre vous?

   

Dans l’affirmative,




Si l’ordonnance de ne pas faire n’a pas expiré, veuillez en joindre une copie.

4.   Un tribunal a-t-il jamais rendu une ordonnance de ne pas
faire contre l’autre partie?

   

Dans l’affirmative,






Conditions actuelles de mise en liberté sous caution
5.   Êtes-vous actuellement assujetti(e) à des conditions de
mise en liberté sous caution?

   

Dans l’affirmative, joindre une copie de vos conditions de mise en liberté sous caution.

6.   L’autre partie est-elle actuellement assujettie à des
conditions de mise en liberté sous caution?

   

Condamnations criminelles
7.   Avez-vous été reconnu(e) coupable d’une infraction
criminelle pour laquelle vous n’avez pas obtenu d’absolution?

   

Êtes-vous actuellement en libération conditionnelle?

   

Dans l’affirmative, veuillez joindre une copie de l’ordonnance de libération conditionnelle.

8.   Savez-vous si l’autre partie a été reconnue coupable d’une
infraction criminelle?

   

Est-elle actuellement en libération conditionnelle?

   

Engagements de ne pas troubler l’ordre public
9.   Êtes-vous actuellement assujetti(e) à un engagement de
ne pas troubler l’ordre public?

   

Dans l’affirmative, joindre une copie de votre engagement de ne pas troubler l’ordre public.

10.   L’autre partie est-elle assujettie à un engagement de
ne pas troubler l’ordre public?

   


 

Section XIII    Santé
Santé mentale
1.   Souffrez-vous de troubles de la santé mentale?

   

Avez-vous reçu un diagnostic?

   

Nom du professionnel de la santé mentale?

   

Quel genre de traitement





N° de téléphone (y compris l’indicatif régional)


2.   L’autre partie souffre-t-elle de troubles de la santé
mentale?

   



Abus d’alcool et de drogues
5.   Avez-vous jamais eu des problèmes de dépendance à
l’alcool ou la drogue?

   

Dans l’affirmative,
Préciser :


   


6.   L’autre partie a-t-elle jamais eu des problèmes de
dépendance àl’alcool ou la drogue?

   

Dans l’affirmative,
Préciser :


   


 

Section XIV    Pièces à joindre
IMPORTANT: Avez-vous joint les documents suivants à
votre formule d’admission?





Sans ces documents, nous ne pourrons peut-être pas étudier votre formule d’admission. Veuillez vérifier si tous ces documents, s’ils existent, sont joints à votre formule d’admission.

Je confirme que j’ai passé en revue les renseignements ci-dessous et que je crois qu’ils sont exacts.




C’EST VOUS QUI DEVEZ SIGNER ET DATER LA PRÉSENTE FORMULE ET NON VOTRE AVOCAT.