Gouvernement de l'Ontario

Tribunaux de justice sociale Ontario
Pour une justice accessible et équitable
Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels

Formulaire de demande d’indemnisation à la suite d’un décès

Lien vers le guide

Veuillez vous reporter au guide pour remplir ce formulaire. Le guide contient des renseignements utiles qui vous aideront à remplir le formulaire. Veuillez taper vos réponses ou les imprimer à l’encre dans une écriture lisible. Une demande distincte doit être déposée pour chaque personne qui demande une indemnité.

Nous pouvons vous accorder une indemnité uniquement si la personne est décédée dans la province de l’Ontario en conséquence d’un crime violent, en procédant à une arrestation ou en aidant un agent de police qui tentait de faire respecter la loi, ou en tentant de prévenir un crime. Veuillez vous reporter au guide pour plus de renseignements sur les conditions d’admissibilité à l’indemnisation.

Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin d’assurer le traitement rapide de votre demande. Notre centre d’information peut vous aider si vous n’avez pas trouvé la réponse à vos questions dans le guide. Veuillez lire attentivement le formulaire afin de remplir uniquement les parties qui s’appliquent à votre cas.

Envoyez à la Commission votre formulaire de demande dûment rempli en y joignant toutes les pièces justificatives possibles. Si vous avez un certificat de décès, des dossiers de la police (constat, synopsis de la Couronne, rapport d’arrestation), des dossiers de la cour (information/mise en accusation), une déclaration de la victime, une procuration, des dossiers médicaux qui attestent votre lésion (choc psychologique ou nerveux), l’original de vos factures ou reçus, veuillez joindre ces documents à votre demande. Si vous n’avez pas ces documents, n’attendez pas pour poster votre formulaire de demande. Vous pourrez envoyer ces documents à la Commission lorsque vous les aurez obtenus.

Veuillez n’envoyer que des copies des documents justificatifs. N’envoyez pas les originaux.

Si l’espace prévu dans certaines parties du formulaire est insuffisant, utilisez la partie 14, Renseignements supplémentaires, ou des feuilles additionnelles. N’oubliez pas d’indiquer votre nom sur toutes les pièces jointes additionnelles et de préciser la section du formulaire correspondant à ces renseignements.

II est important que nous recevions votre formulaire de demande d’indemnisation dans les deux ans suivant la date du décès. Nous pouvons prolonger la limite de deux ans, au besoin, mais vous devrez demander une telle prorogation et expliquer les raisons du retard à la Partie 6 du formulaire de demande.

Vous devez nous informer de tout changement d’adresse ou de numéro de téléphone. Si nous n’arrivons pas à vous joindre par téléphone ou par la poste, votre demande pourrait être rejetée.

Veuillez faire parvenir par courrier postal, télécopieur ou courrier électronique votre formulaire de demande dûment rempli et les documents justificatifs aux adresses ou aux numéros indiqués ci-dessous. Pour plus d’information sur la Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels et le processus de demande d’indemnisation, veuillez visiter notre site Web au www.sjto.gov.on.ca/civac

Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels
655, rue Bay, 14e étage
Toronto ON  M7A 2A3
Tél. : 416 326-2900 (région du Grand Toronto)
Sans frais : 1 800 372-7463
Télécopieur : 416 326-2883, sans frais : 1 844 249-1619
Email: info.cicb@ontario.ca

La Ligne d’aide aux victimes (LAV), accessible par l’intermédiaire du Service d’information FindHelp, met à la disposition des victimes un service d’information par numéro de téléphone sans frais dans toute la province, dans la langue de leur choix, 24 heures par jour et sept jours sur sept. Pour en apprendre davantage sur les services offerts dans votre région ou sur les organismes disposés à vous aider à remplir votre formulaire de demande, communiquez avec la Ligne d’aide aux victimes au 1 888 579-2888 (ou si vous habitez la région du Grand Toronto, au 416 314-2447) et choisissez l’option 1.

Mise en garde : Nous disposons de diverses mesures de sécurité, mais il est important de se souvenir que le courriel n’est pas un mode de communication sécurisé. Nous ne pouvons garantir la confidentialité des renseignements envoyés par courriel sur Internet, car ils peuvent être interceptés par des tiers.

Partie 1 : Renseignements sur le requérant

Le requérant peut être n’importe laquelle des personnes suivantes :

Une date de naissance est exigée pour éviter toute confusion avec d’autres requérants dont le nom est le même ou similaire. Comme nous devrons probablement communiquer avec vous pendant les heures de bureau, veuillez indiquer un numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre pendant la journée. Si vous remplissez cette demande pour une autre personne, veuillez entrer ses coordonnées à la Partie 1 et vos renseignements à la Partie 2.





Sexe

        












Voyez-vous un inconvénient à ce que la Commission vous laisse des messages concernant cette demande d’indemnisation aux numéros susmentionnés?

 

Quel mode de communication préférez-vous utiliser pour communiquer avec la Commission? (en cochant ‘courriel’, vous consentez à la transmission électronique de documents et renseignements personnels)

    

Aurez-vous besoin d’un interprète à l’audience?

  

Avez-vous déjà présenté une demande auprès de la Commission?

  

Souhaitez-vous autoriser quelqu’un d’autre à parler à la Commission en votre nom? Dans l’affirmative, veuillez fournir le nom de cette personne.


Autorisez-vous la Commission à remettre des rapports à cette personne?

  

Autorisez-vous cette personne à fournir vos coordonnées les plus récentes à la Commission?

  

Autorisez-vous cette personne à demander un double des lettres à la Commission?

  

Habitiez-vous avec la personne décédée?

  

Partie 2 : Renseignements sur le demandeur (s’il y a lieu)

Veuillez remplir cette partie uniquement si vous n’êtes pas le requérant, mais que vous agissez en son nom.
Vous pouvez être le demandeur pour le requérant dans l’un ou l’autre des cas suivants :





Sexe

        












Voyez-vous un inconvénient à ce que la Commission vous laisse des messages concernant cette demande d’indemnisation aux numéros susmentionnés?

 

Quel mode de communication préférez-vous utiliser pour communiquer avec la Commission? (en cochant « courriel », vous consentez à la transmission électronique de documents et renseignements personnels)

    

Aurez-vous besoin d’un interprète à l’audience?

  

Partie 3 : Renseignements sur la personne décédée

La personne décédée s’entend de la personne qui est décédée lors du crime. Une date de naissance est exigée pour éviter toute confusion avec d’autres personnes dont le nom est le même ou similaire. Une copie du certificat de décès ou de tout autre document attestant le décès doit être jointe à votre demande.



Initiale

Sexe

        


Partie 4: Représentation par avocat (aux fins de la présente demande seulement)

Veuillez remplir cette partie uniquement si vous avez retenu les services d’un avocat, d’un mandataire ou d’un parajuriste pour vous aider dans votre demande d’indemnisation. Si vous avez retenu les services d’un représentant juridique à d’autres fins, pour une poursuite criminelle ou civile par exemple, vous n’avez pas à remplir cette partie. En remplissant cette partie, vous autorisez la Commission à divulguer les renseignements concernant votre demande d’indemnisation à votre représentant juridique et toutes les autres communications se feront avec votre représentant juridique.















Partie 5 : Types d’indemnisation

Vous devez remplir cette partie pour nous indiquer le type d’indemnisation recherché. Nous pouvons vous accorder une indemnité uniquement si la personne est décédée dans la province de l’Ontario à la suite d’un acte criminel violent, en procédant à une arrestation ou en aidant un agent de police qui tentait de faire respecter la loi ou en tentant de prévenir un crime. Veuillez joindre l’original de tous vos reçus et vos documents justificatifs à votre formulaire de demande.

Veuillez cocher la ou les cases appropriées







Partie 6 : Demande de prorogation lorsque le décès remonte à plus de deux ans

Si vous demandez une indemnité pour un décès survenu il y a plus de deux ans, vous devez d’abord demander la prolongation de la période limite de deux ans. Veuillez cocher « Oui » et expliquer les raisons du retard à présenter la demande. Assurez-vous de remplir le reste du formulaire de demande d’indemnisation. Si cette demande concerne un requérant âgé de moins de 20 ans, une prolongation de la période limite pour présenter la demande n’est pas exigée. Le cas échéant, veuillez cocher « Non » et passer à la Partie 7 de la demande. La Commission rendra sa décision sur la prorogation en se fondant sur les renseignements écrits que vous lui fournissez, et ceux que vous avez fournis dans le formulaire de demande d’indemnisation

Le décès est-il survenu il y a plus de deux ans?



Partie 7 : Indemnités d’autres sources

Avez-vous reçu (ou recevrez-vous) des indemnités d’une autre source à l’égard de ce décès (p. ex., prestations du Régime de pensions du Canada, prestations de la CSPAAT, produit d’une assurance-vie, produit d’une succession, etc.)?


Avez-vous reçu des services du Programme d’intervention rapide auprès des victimes à l’égard de ce décès (p. ex., frais funéraires, frais de consultation, frais d’urgence)?



À votre connaissance, est-ce que l’un des survivants de la personne décédée a touché des prestations pour les frais funéraires?






Avez-vous intenté une poursuite au civil contre l’auteur (présumé) de l’infraction?






Partie 8 : Précisions sur le crime commis

Nous reconnaissons qu’il peut être difficile de relater les détails du crime. Nous avons besoin de ces renseignements pour évaluer adéquatement votre demande d’indemnisation. Si vous ne pouvez pas fournir tous les détails, vous pouvez indiquer ceux qui vous ont été fournis par une autre personne, par exemple un agent de police. Les documents sont essentiels à l’étude de votre demande. En vertu de la loi, nous sommes obligés de faire une tentative raisonnable pour retrouver et aviser le ou les auteurs présumés de l’infraction de votre demande d’indemnisation. Si vous avez des réserves à ce que nous avisions l’auteur présumé de l’infraction ou à ce que des renseignements personnels à votre sujet soient divulgués au présumé auteur de l’infraction, vous devez nous en informer au cours du processus de demande d’indemnisation.

Heure de l’acte criminel/incident

  

Veuillez indiquer l’adresse précise de l’endroit où l’incident est survenu (Nota : L’incident doit être survenu en Ontario pour ouvrir droit à ’indemnisation)











La police a-t-elle porté des accusations?

  

Savez-vous quelle suite a été donnée à ces accusations?

  




L’enquête de la police ou la procédure pénale est-elle en cours?

  

Renseignements sur l’auteur (présumé) de l’infraction :














Partie 9 : Frais funéraires et dépenses connexes (s’il y a lieu)

Vous devez remplir cette partie uniquement si vous demandez une indemnité pour des frais funéraires ou d’enterrement ou d’autres dépenses occasionnées par le décès. Vous devez joindre l’original de tous les reçus (ou des factures non réglées) à votre demande. Si vous demandez le remboursement de frais de consultation pour les personnes endeuillées, veuillez vous reporter à la Partie 10 ci-dessous..



Si vous n’avez pas payé pour les funérailles ou si vous avez payé une partie des
frais seulement, une autre personne a-t-elle contribué au paiement des frais?

  



1. Ce montant a-t-il été payé?   



2. Ce montant a-t-il été payé?   

Avez-vous engagé ou engagerez-vous d’autres frais ou
subirez-vous des pertes financières en raison du décès?


-

Partie 10 : Consultation pour les personnes endeuillées (s’il y a lieu)

Vous devez remplir cette partie uniquement si vous demandez une indemnité pour les frais de consultation aux personnes endeuillées à la suite de ce décès. Ceci peut inclure les frais pour des séances de thérapie, des pratiques de guérison spirituelle autochtone ou des initiatives similaires. Si vous avez été témoin du crime ou avez vu la scène du crime, veuillez vous reporter à la Partie 12, car vous pourrez être admissible à une indemnité pour choc nerveux ou psychologique. Veuillez vous reporter au guide pour des renseignements additionnels

Demandez-vous une indemnité pour les frais de consultation pour les personnes endeuillées?


Psychiatre/psychologue/conseiller/thérapeute


Nom du cabinet/de la clinique















Suivez-vous toujours un traitement?   

Ces frais sont-ils remboursables par d’autres sources?    -

Partie 11 : Perte de soutien financier (s’il y a lieu)

Veuillez remplir cette partie uniquement si vous demandez une indemnité pour votre soutien financier ou celui d’autres personnes à charge de la personne décédée. Pour être admissible à ce type d’indemnisation, vous devez être capable de prouver que votre soutien et celui des personnes à charge étaient assurés par la personne décédée immédiatement avant son décès. Veuillez vous reporter au guide pour des renseignements additionnels.

La personne décédée travaillait-elle au moment de son décès?

  












La personne décédée subvenait-elle à vos besoins financiers au moment de son décès?

   -

Touchez-vous une rente de survivant au titre du Régime de pensions du Canada ou
de la CSPAAT à la suite de ce décès?

   -

Enfants à charge

Avez-vous la garde des enfants dont les besoins financiers étaient assurés par la personne décédée au moment de son décès?

  

















TÀ votre connaissance, les enfants reçoivent-ils d’autres sommes ou prestations à la suite de ce décès?
(p. ex., prestations d’enfant/orphelin du Régime de pensions du Canada, prestations de la CSPAAT, produit d’une succession, produit d’une assurance-vie.

   -

Partie 12 : Demande d’indemnisation pour choc nerveux et psychologique (s’il y a lieu)

Veuillez remplir cette partie uniquement si vous demandez une indemnisation pour une lésion connue sous le nom de choc nerveux ou psychologique. Cette expression juridique décrit les situations où une personne a subi un important préjudice psychologique parce qu’elle a été témoin du crime ou qu’elle est arrivée sur la scène du crime qui a occasionné le décès. Ce n’est pas la même chose qu’un traumatisme, la douleur, la souffrance et l’extrême tristesse associés à la perte d’un être cher, même dans des circonstances tragiques et imprévues. La preuve d’un préjudice psychologique est essentielle à l’étude de la demande par la Commission. Veuillez vous reporter au guide pour des renseignements additionnels.

Veuillez cocher les cases appropriées au titre d’indemnité recherchée à l’égard de votre demande d’indemnisation pour choc psychologique ou nerveux









Détails sur les soins reçus

Veuillez fournir des renseignements sur les professionnels qui vous traitent à la suite de votre choc psychologique ou nerveux.
Si vous avez besoin d’espace additionnel, veuillez utiliser la partie Renseignements supplémentaires (Partie 14).

Psychiatre/psychologue/conseiller/thérapeute















Suivez-vous toujours un traitement?   

Psychiatre/psychologue/conseiller/thérapeute















Suivez-vous toujours un traitement?   

Partie13 : Autres personnes pouvant présenter une demande d’indemnisation

Veuillez fournir les renseignements ci-dessous afin que nous puissions tenir compte du nombre de membres de la famille qui pourraient présenter une demande d’indemnisation dans le but d’évaluer le montant de l’indemnité remboursable à chaque personne. Nous étudierons les demandes d’indemnisation de frais de consultation aux personnes endeuillées, pour les membres de la famille après avoir traité et réglé les demandes d’indemnisation de frais funéraires et perte de soutien pour les personnes à charge de la personne décédée.

Veuillez fournir des renseignements sur toute personne qui pourrait présenter une demande d’indemnisation à la Commission à l’égard du crime. Si vous avez besoin d’espace additionnel, veuillez utiliser la partie Renseignements supplémentaires (Partie 14).



















Partie 14 : Renseignements supplémentaires (s’il y a lieu)


Partie 15 : Autorisation de divulguer l’information

Veuillez lire attentivement cette partie. Certaines conditions s’appliquent lorsqu’une personne présente une demande d’indemnisation et que celle-ci lui est octroyée. II importe que vous en soyez conscient. En signant ci-dessous, vous signifiez que vous avez lu les conditions énoncées ci-dessous, que vous les comprenez et que vous y consentez

  1. Aux fins de cette demande, je soussigné(e), autorise ce qui suit et y consens :
    • la transmission, par l’ensemble des hôpitaux, établissements de soins, médecins ou professionnels de la santé de qui j’ai reçu ou recevrai des soins, des renseignements sur mes blessures, mon traitement et des renseignements pertinents sur Ia personne décédée, à la Commission, à sa demande;
    • la transmission, par la police, de tout renseignement pertinent à la Commission, à sa demande;
    • la transmission, par des établissements correctionnels, des organismes d’application de la loi ou de sécurité pour des institutions ou des organismes privés ou publics, de tout renseignement pertinent à la Commission, à sa demande;
    • la transmission, par la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail, la Commission de l’assurance-emploi du Canada, l’Agence du revenu du Canada, le Régime de pensions du Canada et tout autre organisme qui pourrait me verser des prestations à même les fonds publics provinciaux ou fédéraux, de tout renseignement pertinent à la Commission, à sa demande;
    • la transmission, par mon (mes) employeur(s), mon syndicat, l’Agence du revenu du Canada et tout autre organisme compétent, de tout renseignement sur mes gains, mon revenu et toute prestation qui m’a été versée ou qui pourrait l’être à la Commission, à sa demande;
    • la transmission, par l’ensemble des compagnies d’assurance contre les accidents, d’assurance maladie ou d’assurance vie ou par tout régime de retraite privé duquel ou de laquelle j’ai reçu ou recevrai des paiements ou d’autres prestations, de tout renseignement pertinent à la Commission, à sa demande;
    • la transmission, par le Programme d’intervention rapide auprès des victimes, de tout renseignement sur les services remboursés par le Programme, à la Commission, à sa demande.


  2. Je comprends : a) que la Commission peut informer les autorités susmentionnées que j’ai déposé une demande d’indemnisation et peut aussi leur transmettre sa décision; b) que tout renseignement fourni à la Commission est assujetti à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à la Loi sur l’exercice des compétences légales; c) qu’il m’incombe d’informer la Commission de mon changement d’adresse et que ma demande d’indemnisation peut être rejetée si la Commission n’a pas réussi à me joindre passé un certain délai; d) que le fait de ne pas coopérer avec les autorités d’application de la loi (police, Couronne ou tribunal de juridiction criminelle) peut entraîner le refus de ma demande d’indemnisation; e) que ma demande d’indemnisation peut être rejetée ou le montant de l’indemnité que je reçois réduit si la conduite de la personne décédée a contribué, directement ou indirectement, aux circonstances entourant son décès; f) que toute indemnisation versée par la Commission constitue un paiement de dernier recours et je conviens, par la présente, d’informer la Commission dans un délai raisonnable si des prestations et/ou d’autres fonds me sont versés à titre d’indemnisation pour ce préjudice ou décès.

  3. Je conviens : a) de fournir a la Commission toute l’assistance nécessaire au sujet des questions susmentionnées; b) d’informer la Commission de toute modification de la situation pouvant avoir une incidence sur l’évaluation de ma demande; c) de rembourser la Commission si des paiements sont reçus du (présumé) contrevenant à titre de dédommagement ou par suite d’une action civile, par une compagnie d’assurance, la CSPAAT ou tout autre organisme public ou privé à titre d’indemnisation pour le présent préjudice ou décès, après que j’ai touché l’indemnisation versée par la Commission.


  4. J’atteste que toutes les déclarations dans ma demande d’indemnisation sont vraies, autant que je sache.

Si vous avez des questions ou souhaitez obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec ce bureau en composant le 416 326-2900 ou le 1 800 372-7463 ou visiter notre site Web à l’adresse www.sjto.gov.on.ca/civac

Les renseignements personnels fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels, L.R.O. 1990, chap. C.24 et serviront principalement à prendre une décision quant à votre admissibilité à une indemnisation et au montant de celle-ci, le cas échéant. Sachez que tout renseignement fourni à la Commission est régi par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, L.R.O. 1990, chap. F.31 et la Loi sur l’exercice des compétences légales, L.R.O. 1990, chap. S.22. Veuillez adresser vos questions au sujet de la collecte de renseignements personnels au coordonnateur de l’accès à l’information, Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels, 655, rue Bay, 14e étage, Toronto ON  M7A 2A3. Téléphone : 416 326-2900 ou 1 800 372-7463.

Options de présentation : Veuillez choisir une des options suivantes pour présenter le formulaire

Option 1 - Courriel


Prénom
Initiale

Option 2 - Télécopieur/courrier postal - Si vous présentez le formulaire dûment rempli par télécopieur ou par la poste, veuillez apposer votre signature et la date ci-dessous.