Gouvernement de l'Ontario

Tribunaux de justice sociale Ontario
Pour une justice accessible et équitable
Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels

Formulaire de demande d’indemnisation en cas de blessure

Lien vers le guide

Veuillez vous reporter au guide pour remplir le présent formulaire. Le guide contient des renseignements utiles qui vous aideront à remplir le formulaire. Veuillez remplir le formulaire à l’ordinateur ou à la main en caractères d’imprimerie à l’encre.

Nous pouvons vous accorder une indemnité seulement si vous avez été blessé dans la province de l’Ontario en conséquence d’un crime violent, en procédant à une arrestation ou en aidant un agent de la paix dans l’exercice de ses fonctions d’exécution de la loi, ou en essayant de prévenir un crime.

Veuillez vous reporter au guide pour plus de renseignements sur les conditions d’admissibilité à l’indemnisation.

Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin d’assurer le traitement le plus rapide possible de votre demande. Notre centre d’information peut vous aider dans le cas où vous auriez des questions auxquelles le guide ne répond pas. Veuillez lire attentivement le formulaire afin de remplir uniquement les sections qui s’appliquent à votre situation.

Envoyez votre formulaire de demande rempli à la Commission en y joignant tous les documents pertinents possibles. Joignez à votre demande les documents suivants si vous les avez : une ordonnance d’interdiction de communiquer, un engagement de ne pas troubler l’ordre public, une ordonnance de probation, des dossiers de police (constat, synopsis de la Couronne, rapport d’arrestation), dossiers du tribunal (dénonciation/mise en accusation), une déclaration de la victime, une procuration, des dossiers médicaux ou de thérapie qui attestent vos blessures, des factures ou l’original de vos reçus. Si vous ne les avez pas, n’attendez pas pour poster votre formulaire de demande à la Commission. Vous pourrez envoyer ces documents à la Commission lorsque vous les aurez obtenus.

Veuillez envoyer uniquement des copies des documents justificatifs à la Commission. N’envoyez pas d’originaux.

Si l’espace prévu dans certaines parties du formulaire est insuffisant, utiliser la Partie 12, Renseignements supplémentaires. N’oubliez pas d’indiquer  votre nom sur tous les documents additionnels joints et de préciser la section du formulaire correspondant à ces renseignements.

Il est important que nous recevions votre formulaire de demande dans les deux ans suivant la date du crime. Nous pouvons prolonger la limite de deux ans lorsque cela est justifié, mais vous devrez demander une telle prolongation et expliquer les raisons du retard à la Partie 5 du formulaire. Remarque : Si la demande découle de la perpétration d’un crime de violence sexuelle ou d’un crime de violence survenu au sein d’une relation d’intimité ou de dépendance, le délai de deux ans ne s’applique pas.

Il est essentiel que vous nous informiez de tout changement d’adresse ou de numéro de téléphone. Si nous n’arrivons pas à vous joindre par téléphone ou par la poste, votre demande pourrait être rejetée.

Veuillez envoyer votre formulaire de demande rempli ainsi que les documents justificatifs par la poste, par télécopieur ou par courriel aux adresses ou numéros indiqués ci-dessous. Pour plus de renseignements à propos de la Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels et du processus de demande d’indemnisation, veuillez consulter notre site Web au www.sjto.gov.on.ca/civac

Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels
655, rue Bay, 14e étage
Toronto ON  M7A 2A3
Tél : 416 326-2900 (région du Grand Toronto)
Sans frais : 1 800 372-7463
Téléc. : 416 326-2883
Sans frais : 1 844 249-1619
Courriel : info.cicb@ontario.ca

La Ligne d’aide aux victimes (LAV), accessible par l’intermédiaire du Service d’information FindHelp, met à la disposition des victimes un service d’information par numéro de téléphone sans frais dans toute la province, dans la langue de leur choix, 24 heures par jour et sept jours sur sept. Pour en apprendre davantage sur les services offerts dans votre région ou sur les organismes qui pourraient être disposés à vous aider à remplir votre formulaire de demande, communiquez avec la Ligne d’aide aux victimes au 1 888 579-2888 (ou si vous habitez le Grand Toronto, au 416 314-2447) et choisissez l’option 1.

Veuillez remplir le formulaire à l’ordinateur ou à la main en caractères d’imprimerie à l’encre.
Un formulaire séparé doit être rempli pour chaque personne demandant une indemnité.

Partie 1 : Renseignements sur la victime

La victime est la personne qui a été blessée lors de l’acte criminel. Une date de naissance est exigée pour éviter toute confusion avec d’autres victimes dont le nom est le même ou similaire. Comme nous devrons probablement communiquer avec vous pendant les heures de bureau, veuillez indiquer un numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre pendant la journée. Si vous remplissez cette demande pour une autre personne, veuillez inscrire ses renseignements à la Partie 1 et les vôtres à la Partie 2.






Sexe

        











Voyez-vous un inconvénient à ce que la Commission vous laisse des messages concernant cette demande aux numéros de téléphone susmentionnés?

  

Quel mode de communication préférez-vous utiliser pour communiquer avec la Commission? (En cochant « courriel », vous consentez à la transmission électronique de documents et renseignements)

     

Aurez-vous besoin d’un interprète à l’audience?

  

Avez-vous déjà présenté une demande auprès de la Commission?

  

Souhaitez-vous autoriser une autre personne à parler à la Commission en votre nom? Dans l’affirmative, veuillez fournir son nom.


Autorisez-vous la Commission à remettre des rapports à cette personne?

  

Autorisez-vous cette personne à fournir vos coordonnées les plus récentes à la Commission?

  

Autorisez-vous cette personne à demander un double des lettres à la Commission?

  

Partie 2 : Renseignement sur le requérant (s’il y a lieu)

Veuillez remplir cette partie uniquement si vous n’êtes pas la victime du crime, mais que vous agissez en son nom.

Vous pouvez être le requérant pour la victime d’un crime dans les cas suivants :

Si vous déposez cette demande d’indemnisation parce que vous avez été témoin d’un crime d’une violence extrême perpétré contre l’un de vos proches, fournissez les renseignements sur cette personne à la Partie 1 et les vôtres à la Partie 2.





Sexe

        












Voyez-vous un inconvénient à ce que la Commission vous laisse des messages concernant cette demande aux numéros de téléphone susmentionnés?

  

Aurez-vous besoin d’un interprète à l’audience?

  

Quel mode de communication préférez-vous utiliser pour communiquer avec la Commission? (En cochant « courriel », vous consentez à la transmission électronique de documents et renseignements)

     

Mise en garde : Nous disposons de diverses mesures de sécurité, mais il est important de se souvenir que le courriel n’est pas un mode de communication sécurisé. Nous ne pouvons garantir la confidentialité des renseignements envoyés par courriel sur Internet, car ils peuvent être interceptés par des tiers.

Partie 3 : Représentation juridique (aux fins de la présente demande seulement)

Veuillez remplir cette partie seulement si vous avez retenu les services d’un avocat, d’un mandataire ou d’un parajuriste pour vous aider dans votre demande d’indemnisation. Si vous avez retenu les services d’un représentant juridique à d’autres fins, pour une poursuite criminelle ou civile par exemple, ne remplissez pas cette partie. En remplissant cette partie, vous autorisez la Commission à divulguer les renseignements concernant votre demande d’indemnisation à votre représentant juridique, et toutes les autres communications se feront avec votre représentant juridique.















Partie 4 : Types d’indemnisation

Vous devez remplir cette partie pour nous indiquer le type d’indemnisation que vous voulez obtenir. Nous pouvons vous accorder une indemnité uniquement si vous avez été blessé dans la province de l’Ontario à la suite d’un crime violent, en procédant à une arrestation ou en aidant un agent de la paix dans l’exercice de ses fonctions d’exécution de la loi, ou en tentant de prévenir un crime.

Please check the appropriate box(es)









Partie 5 : Demande de prolongation lorsque le crime remonte à plus de deux ans

Si vous demandez une indemnité pour un incident survenu il y a plus de deux ans, vous devez d’abord demander la prolongation du délai de deux ans. Veuillez cocher « Oui » et expliquer les raisons du retard à présenter la demande. Assurez-vous de remplir le reste du formulaire de demande d’indemnisation. Si la demande concerne une victime âgée de moins de 20 ans, une prolongation du délai pour présenter la demande n’est pas exigée. Si la demande découle d’un crime de violence sexuelle ou de violence survenue au sein d’une relation d’intimité ou de dépendance, le délai de deux ans ne s’applique pas. Dans ces cas, veuillez cocher “non” et passer à la Partie 6 de la demande. La Commission rendra sa décision sur la prolongation en se fondant sur les renseignements écrits que vous lui donnez, notamment ceux fournis dans le formulaire de demande d’indemnisation.

Le crime a-t-il eu lieu il y a plus de deux ans? (Dans le cas d’agression/de mauvais traitements continus, y a-t-il plus de deux ans que l’agression/les mauvais traitements ont cessé?)



Partie 6 : Précisions sur le(s) crime(s) commis

Nous comprenons qu’il peut être difficile de relater les détails de l’incident ou des incidents. Nous avons besoin de ces renseignements pour évaluer adéquatement votre demande d’indemnisation. Si vous ne vous souvenez pas de ce qui vous est arrivé ou ne pouvez pas fournir tous les détails, vous pouvez indiquer les détails qui vous ont été fournis par une autre personne, comme un policier, un médecin ou une personne qui a été témoin de l’incident. Les documents sont essentiels à l’étude de votre demande.

En vertu de la loi, nous sommes obligés de faire une tentative raisonnable pour trouver le ou les contrevenants (présumés) et les aviser de votre demande d’indemnisation.
Si vous avez des réserves à ce que nous avisions un contrevenant (présumé) ou à ce que des renseignements personnels à votre sujet lui soient divulgués, vous devez nous en informer au cours du processus de demande d’indemnisation.

Type de crime (veuillez cocher toutes les cases applicables)








Partie 6 (A) : Incident unique

Veuillez remplir la section suivante si vous avez été blessé à la suite d’un crime /incident unique. Sinon, veuillez passer à la Partie 6 (B) afin de fournir des détails sur les crimes /incidents/mauvais traitements multiples.

Heure du crime /de l’incident

  

Veuillez indiquer l’adresse précise de l’endroit où le crime/l’incident est survenu (Nota : il doit être survenu en Ontario pour ouvrir droit à l’indemnisation)



Renseignements sur le contrevenant (présumé) :











Section A : Remplissez cette section si l’incident a été signalé à la police.






La police a-t-elle porté des accusations?

  

Savez-vous quel a été le résultat de ces accusations?

  

Oui -  veuillez préciser




L’enquête de police ou la procédure pénale est-elle encore en cours?

  


Avez-vous participé à l’enquête policière?

  

Vous êtes-vous présenté à la cour criminelle lorsqu’on vous a demandé de le faire?
(par ex., si vous avez reçu une assignation à comparaître)

  

Section B : Veuillez remplir cette section si l’incident n’a pas été signalé à la police


Si l’incident est survenu alors que vous étiez enfant, a-t-il été signalé à la Société d’aide à l’enfance?

  

S’il y a eu un seul incident, veuillez passer à la partie 7

Partie 6 (B) : Incidents multiples/Cycles de violence

Veuillez remplir cette section uniquement si vous avez été blessé à la suite d’actes criminels/incidents multiples (par ex., agression/mauvais traitements répétés au cours de semaines, de mois ou d’années).

Si vous avez été agressé par plusieurs individus ou à plusieurs reprises par le même individu, veuillez remplir les sections suivantes pour chacun des contrevenants (présumés). S’il y avait plus de trois contrevenants (présumés), veuillez communiquer avec nous au 416 326-2900 ou au 1 800 372-7463 pour obtenir des formulaires additionnels.

Renseignements sur le premier contrevenant (présumé)







Ou, si plus d’un incident, fournir les dates



Veuillez indiquer l’adresse précise de l’endroit où l’incident/l’agression est survenu(e)
(Nota : il ou elle doit être survenu(e) en Ontario pour ouvrir droit à l’indemnisation)




Section A : Veuillez remplir cette section si l’incident ou les incidents impliquant le premier contrevenant (présumé) ont été signalés à la police.




La police a-t-elle porté des accusations?



Savez-vous quel a été le résultat de ces accusations?

  

Oui – veuillez préciser




L’enquête de police ou la procédure pénale est-elle encore en cours?

  


Avez-vous participé à l’enquête policière?

  

Vous êtes-vous présenté à la cour criminelle lorsqu’on vous a demandé de le faire?
(par ex., si vous avez reçu une assignation à comparaître)

  

Section B : Remplissez cette section si l’incident ou les incidents impliquant le premier contrevenant (présumé) n’ont pas été signalés à la police.


Si l’incident/agression est survenu alors que vous étiez enfant, a-t-il été signalé à la Société d’aide à l’enfance?

  

En l’absence d’autres contrevenants (présumés) ou d’autres incidents, veuillez passer à la Partie 7

Renseignements sur le deuxième contrevenant (présumé)







Ou, si plus d’un incident, fournir les dates



Veuillez fournir l’adresse précise de l’endroit où l’incident/agression est survenue.
(Nota : il ou elle doit être survenu(e) en Ontario pour ouvrir droit à l’indemnisation)




Section A : Veuillez remplir cette section si l’incident ou les incidents impliquant le deuxième contrevenant (présumé) ont été signalés à la police.




La police a-t-elle porté des accusations?



Savez-vous quel a été le résultat de ces accusations?

  

Oui – veuillez préciser




L’enquête de police ou la procédure pénale est-elle encore en cours?

  


Avez-vous participé à l’enquête policière?

  

Vous êtes-vous présenté à la cour criminelle lorsqu’on vous a demandé de le faire
(par ex., si vous avez reçu une assignation à comparaître)

  

Section B : Remplissez cette section si l’incident ou les incidents impliquant le deuxième contrevenant (présumé) n’ont pas été signalés à la police.


Si l’incident/agression est survenu alors que vous étiez enfant, a-t-il été signalé
à la Société d’aide à l’enfance?

  

En l’absence d’autres contrevenants (présumés) ou d’autres incidents, veuillez passer à la Partie 7

Renseignements sur le troisième contrevenant (présumé)







Ou, si plus d’un incident, fournir les dates



Veuillez fournir l’adresse précise où l’incident/agression est survenu(e)
(Nota : il ou elle doit être survenu(e) en Ontario pour ouvrir droit à l’indemnisation)




Section A : Veuillez remplir cette section si l’incident ou les incidents impliquant le troisième contrevenant (présumé) ont été signalés à la police.




La police a-t-elle porté des accusations?



Savez-vous quel a été le résultat de ces accusations?

  

Oui – veuillez préciser




L’enquête de police ou la procédure pénale est-elle encore en cours?

  


Avez-vous participé à l’enquête policière?

  

Vous êtes-vous présenté à la cour criminelle lorsqu’on vous a demandé de le faire? (par ex., si vous avez reçu une assignation à comparaître)

  

Section B : Remplissez cette section si l’incident ou les incidents impliquant le troisième contrevenant (présumé) n’ont pas été signalés à la police.


Si l’incident/agression est survenu alors que vous étiez enfant, a-t-il été signalé
à la Société d’aide à l’enfance?

  

S’il y avait plus de trois contrevenants (présumés), veuillez communiquer avec nous au 416 326-2900 ou au 1 800 372-7463 pour obtenir des formulaires additionnels.

En l’absence d’autres contrevenants (présumés) ou d’autres incidents, veuillez passer à la Partie 7

Partie 7 : Précisions sur les blessures


Partie 8 : Renseignements médicaux ou sur les traitements reçus

Veuillez indiquer les nom, adresse et numéro de téléphone des professionnels qui vous ont traité pour les blessures que vous avez subies à la suite du ou des crimes. Cela signifie notamment les médecins, les dentistes, le personnel des hôpitaux ou des cliniques, des conseillers, des thérapeutes, etc.

Traitement d’urgence




Autre traitement à l’hôpital/la clinique




Médecin/professionnel de la santé














Médecin/professionnel de la santé














Psychiatre/psychologue/conseiller/thérapeute














Psychiatre/psychologue/conseiller/thérapeute














Dentiste /spécialiste dentaire














Dentiste /spécialiste dentaire














Tout autre fournisseur de soins















Tout autre fournisseur de soins
















Partie 9 : Indemnités provenant d’autres sources

Avez-vous reçu (ou recevrez-vous) des indemnités d’une autre source à l’égard de cette blessure?

   -

Avez-vous reçu des services du Programme d’intervention
rapide auprès des victimes à l’égard de cette blessure?

   -

Si le crime est survenu au travail et si vous avez présenté une demande d’indemnisation
à la Commission de la sécurité professionnel et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT),
avez-vous reçu (ou recevrez-vous) une indemnité pour perte non financière?

   -

Le tribunal a-t-il ordonné au contrevenant (présumé) de vous verser un dédommagement?

   -

Avez-vous intenté une poursuite au civil contre le contrevenant (présumé)?

-




Partie 10 : Renseignements sur les dépenses (s’il y a lieu)

Veuillez cocher toutes les dépenses actuellement connues ainsi que celles que vous pourriez éventuellement engager dans l’avenir. Si vous ne connaissez pas le coût exact, indiquez le montant que vous pensez avoir payé dans la colonne « Montant » ci-dessous.

Demandez-vous le remboursement de frais à la suite de votre blessure?

  

Veuillez cocher toutes les cases pertinentes


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   


Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   



Ce montant a-t-il été payé?   

Veuillez cocher si vous joignez l’original des factures/reçus   







Avez-vous demandé le remboursement des frais à d’autres sources? (par ex., CSPAAT, POSPH, assurance privée, etc.)

   -

Partie 11 : Perte de revenu (s’il y a lieu)

Le crime est-il survenu au travail?

  

Dans l’affirmative, avez-vous présenté une demande d’indemnisation à la Commission
de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT)?

   -

Présentez-vous une demande d’indemnisation pour perte de salaire/revenu?



Si vous présentez une demande d’indemnisation pour perte de salaire/revenu et si vous travailliez pour plus d’un employeur, veuillez utiliser la section Renseignements supplémentaires (Partie 12) pour fournir les renseignements sur les employeurs additionnels.

Aviez-vous un emploi lorsque le crime est survenu?

  

Étiez-vous travailleur autonome?

  













Vous êtes-vous absenté du travail en raison de votre blessure?

  


Êtes-vous incapable de retourner au travail en raison de votre blessure?

  

Avez-vous reçu, ou recevrez-vous, des prestations de l’une des sources ci-dessous
en raison de votre blessure ou parce que vous avez pris soin d’une personne blessée?

  

Veuillez cocher toutes les cases pertinentes















Si vous demandez une indemnité pour perte de salaire/revenu parce que vous prenez soin d’une victime blessée, veuillez indiquer ci-dessous votre nom, votre adresse et votre numéro de téléphone, ainsi que les détails sur le type de soins que vous fournissez.













Partie 12 : Renseignements supplémentaires (s’il y a lieu)


Partie 13 : Autorisation de divulguer des renseignements personnels

Veuillez lire attentivement cette partie. Certaines conditions s’appliquent lorsqu’une personne présente une demande d’indemnisation et que celle-ci lui est octroyée. Il est important que vous soyez conscients de ces conditions. En signant ci-dessous, vous signifiez que vous avez lu les conditions énoncées ci-dessous, que vous les comprenez et que vous y consentez.

  1. Aux fins de la présente demande, je soussigné(e), autorise ce qui suit et y consens :

  2. Je comprends : a) que la Commission peut informer les autorités susmentionnées que j’ai déposé une demande d’indemnisation et peut aussi leur transmettre sa décision; b) que tout renseignement fourni à la Commission est assujetti à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à la Loi sur l’exercice des compétences légales; c) qu’il m’incombe d’informer la Commission de tout changement de mon adresse et que ma demande d’indemnisation pourrait être rejetée si la Commission n’a pas réussi à me joindre après un certain délai; d) que le fait de ne pas coopérer avec les autorités d’application de la loi (police, Couronne ou tribunal pénal) peut entraîner le rejet de ma demande d’indemnisation; e) que ma demande d’indemnisation peut être rejetée ou le montant de l’indemnité peut être réduit si ma conduite a contribué, directement ou indirectement, aux blessures que j’ai subies; f) que toute indemnité versée par la Commission constitue un paiement de dernier recours et je conviens, par la présente, d’informer la Commission dans un délai raisonnable si des prestations ou d’autres fonds me sont versés à titre d’indemnisation pour cette blessure ou ce décès.

  3. Je conviens : a) de fournir à la Commission toute l’assistance nécessaire au sujet des questions susmentionnées; b) d’informer la Commission de toute modification de la situation pouvant avoir une incidence sur l’évaluation de ma demande; c) de rembourser la Commission si des paiements sont reçus du contrevenant (présumé) (à titre de dédommagement ou à la suite d’une poursuite civile), d’une compagnie d’assurance, de la CSPAAT ou de tout autre organisme public ou privé à titre d’indemnisation pour la présente blessure après que j’ai touché l’indemnisation versée par la Commission.

  4. J’atteste : que, en autant que je sache, les déclarations ci-dessus contenues dans ma demande d’indemnisation sont véridiques.

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec notre bureau au 416 326-2900 ou sans frais au 1 800 372-7463, ou visiter notre site Web au www.sjto.gov.on.ca/civac pour obtenir de plus amples renseignements.

Les renseignements personnels fournis sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels, L.R.O. 1990, chap. C.24 et serviront principalement à prendre une décision concernant votre admissibilité à une indemnisation. Sachez que tout renseignement fourni à la Commission est régi par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, L.R.O. 1990, chap. F.31 et par la Loi sur l’exercice des compétences légales, L.R.O. 1990, chap. S.22. Toute question concernant la collecte de renseignements personnels doivent être adressées au coordonnateur de l’accès à l’information, Commission d’indemnisation des victimes d’actes criminels, 655, rue Bay, 14e étage, Toronto ON  M7A 2A3, Téléphone : 416 326-2900 ou sans frais 1 800 372-7463.

Options de présentation de la demande : veuillez choisir l’une des options suivantes pour soumettre votre formulaire


Option 1 - Courriel




Option 2 - Télécopieur/courrier postal – Si vous soumettez le formulaire dûment rempli par télécopieur ou courrier postal, veuillez apposer votre signature et la date ci-dessous.