Format	Adresse du formulaire	Fonctionnalité	Taille
Microsoft Word	Formule de Consentement à la Divulgation de Renseignements	Remplir et imprimer	124.0 ko
Adobe PDF	Formule de Consentement à la Divulgation de Renseignements	Remplir et imprimer	56.0 ko

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Classification/identification du formulaire :
	Numéro du Formulaire :	014-2045-67	Date d’édition :	2007/10
	Titre :	Formule de Consentement à la Divulgation de Renseignements
	Ministère :	Santé et Soins de longue durée
	Direction/Organisme :	Direction des appareils et accessoires fonctionnels
	Programme :	Direction des appareils et accessoires fonctionnels
	Objectif du formulaire :	Consentement écrit à la diffusion de renseignements qui permet au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de fournir un rapport sur les appareils, accessoires ou fournitures subventionnés dont un client et/ou un tiers a déjà bénéficié.

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Dernière mise à jour : 23 novembre 2009