Instructions

Veuillez vous assurer d'apporter tous les documents exigés.

A. Renseignements personnels

Tous les auteurs d'une demande doivent remplir cette section.
Si votre adresse postale est une case postale, une route rurale ou la poste restante, vous devez fournir votre adresse municipale dans la section Adresse résidentielle. On vous demandera de fournir un document prouvant que vous résidez en Ontario de façon permanente. Veuillez vous reporter à la Liste des documents qui sont acceptés afin de prouver votre lieu de résidence.

B. Résidents qui arrivent ou reviennent en Ontario

Si vous arrivez en Ontario ou que vous revenez en Ontario après vous en être absenté, remplissez cette section.

C. Citoyenneté ou statut d'immigrant

Tous les auteurs d'une demande doivent indiquer s'ils ont la citoyenneté canadienne ou quel est leur statut d'immigrant.
Si vous arrivez ou que vous revenez en Ontario, on vous demandera de produire un document prouvant que vous avez la citoyenneté canadienne ou votre statut d'immigrant. Veuillez vous reporter à la Liste des documents qui sont acceptés afin de prouver votre citoyenneté ou votre statut d'immigrant.
Si vous renouvelez votre carte Santé avec photo et que vous statut d'immigrant a changé depuis que vous avez obtenu votre carte Santé avec photo, vous devez apporter votre document à jour afin de prouver votre citoyenneté ou votre statut d'immigrant.

D. Entente

Si vous avez plus de 16 ans, vous devez lire et signer cette section. On prendra votre photo pour votre carte Santé. Votre père, votre mère ou votre tuteur légal devra signer si vous avez moins de 16 ans.
Nota : carte Santé pour les enfants de moins de 15 ans et demi :
a) Dans le cas des enfants de moins de 15 ans et demi, une photo ne sera pas prise; par conséquent il ne sera pas nécessaire que l'enfant soit présent pour son inscription. Un des parents ou le tuteur légal doit apporter les documents originaux de l'enfant et la présente formule au bureau de l'Assurance-santé.

b) Si vous avez un enfant qui atteindra l'âge de 16 ans au cours des six prochains mois, cet enfant peut obtenir une carte Santé avec photo, mais il devra présenter sa demande en personne.

Réservé au microfilm

Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée

Assurance-santé de l'Ontario

Si vous arrivez ou revenez en Ontario, remplissez les sections A, B, C et D.
Si vous renouvelez votre carte Santé avec photo, remplissez les sections A et D.
Reportez-vous à la Liste des documents que vous devrez produire pour faire votre demande.
Veuillez écrire en lettres moulées à l'encre bleue ou noire.

A. Renseignements personnels

Nom de famille Prénom Deuxième prénom

Sexe Masculin Féminin

Date de naissance aaaa mm jj

Langue officielle de préférence anglais français

Avez-vous déjà eu un numéro d'Assurance-santé de l'Ontario? oui non

Dans l'affirmative, quel était ce numéro?

Numéro de téléphone à votre domicile
Numéro de téléphone au travail ou ailleurs poste

Adresse postale

Appartement

Numéro et rue ou numéro de case postale, R.R., poste restante

Ville Province

Code postal Pays

Adresse du domicile (si différente de l'adresse ci-haut mentionnée)

Appartement

Numéro et nom de rue, ou lot, concession et canton

Ville Province

Code postal Pays

Date du déménagement à cette adresse aaaa mm jj

B. Résidents qui arrivent ou reviennent en Ontario

Où habitiez-vous avant de déménager?(Numéro d'appartement, numéro et nom de rue)

Ville Province/État

Pays

Quand avez-vous quitté l'adresse ci-dessus? aaaa mm jj

Quand êtes-vous arrivé en Ontario? aaaa mm jj

Quand êtes-vous devenu résident permanent en Ontario? aaaa mm jj

Pendant combien de temps avez-vous l'intention d'habiter en Ontario?
en permanence de façon temporaire

Si vous habitiez ailleurs au Canada, étiez-vous couvert par un régime d'assurance-maladie du gouvernement?
oui non

Dans l'affirmative, quel était votre numéro d'assurance-maladie?

Êtes-vous un citoyen canadien de retour au Canada? oui non

Êtes-vous un immigrant de retour au Canada? oui non

Êtes-vous un immigrant nouvellement arrivé? oui non

Avez-vous récemment quitté les Forces canadiennes ou la GRC? non oui
(date de votre départ)

Avez-vous récemment quitté un pénitencier fédéral? non oui
(date de votre libération)

Êtes-vous étudiant? oui non

C. Citoyenneté ou statut d'immigrant

Canadien(ne) Autochtone (selon la Loi sur les Indiens) Immigrant(e) admis(e)
Réfugié au sens de la Convention Autre (précisez)

D. Entente Je confirme que :

L'Ontario sera mon lieu de domicile permanent et principal.
Je serai physiquement présent en Ontario pendant au moins cinq mois (153 jours) au cours de la période de 12 mois suivant immédiatement la présente demande.
Si je suis l'auteur d'une nouvelle demande d'inscription à l'assurance-maladie au Canada ou si ma protection d'assurance-maladie au Canada a été interrompue, je ne m'absenterai pas de l'Ontario pendant plus de 30 jours au cours des premiers 183 jours suivant immédiatement la présente demande.
Les renseignements que j'ai fournis dans la présente demande et dans les documents exigés sont véridiques et exacts.

Je comprends que :

Que j'aviserai dans un délai de 30 jours le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de tout changement de nom, d'adresse, de statut d'immigrant(e) ou de citoyen(ne).
Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée peut vérifier mon statut de résident et tout renseignement que j'ai fourni dans la présente demande et dans les documents exigés.
Ces renseignements peuvent être recueillis par le gouvernement et des organismes non gouvernementaux et communiqués à ceux-ci aux fins de vérification, si la loi le permet.
Le fait de fournir sciemment des renseignements erronés dans ma demande ou relativement à ma demande constitue une infraction.

Signature
de l'auteur de la demande du père ou de la mère du tuteur légal
du mandataire d'une procuration

Signature

Date

Les renseignements personnels décrits dans la présente formule sont réunis aux fins d'évaluation de l'admissibilité à l'assurance-santé, de planification et de coordination des services de santé et d'administration de la Loi sur l'assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l'Ontario. Ces renseignements sont réunis et utilisés à ces fins en vertu de la Loi sur l'assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. H. 6, art. 4(2), 2(3) et 4.1 (1) et (2) et de la Loi sur le régime de médicaments de l'Ontario, L.R.O. 1990, chap. O. 10, art. 13 (1) et (2). Les renseignements réunis peuvent être vérifiés en les comparant aux renseignements obtenus d'autres organismes gouvernementaux ou non gouvernementaux, si la loi l'autorise. Pour plus de précisions sur la collecte de ces renseignements, veuillez faire le 1 800 268-1154 ou, à Toronto, le 416 314-5518 ou écrire au directeur de l'inscription et des demandes de règlement, C.P. 48, 3e étage, 49 Place d'Armes, Kingston ON K7L 5J3.

Réservé au ministère

Health Number Version code

Processing Clerk

Date Number Initials

Citizenship

Name on document

Cit type Effective date End date

Document type Issued by

Document no. Client ID

Res.

Document type Document source

Ident.

Document type Document source
Organ donor

Exemptions

A P S

0265-82 (05/06)
7530-4480