Inscription à l’Assurance-santé de l’Ontario

Réservé au microfilm

Si vous arrivez ou revenez en Ontario, remplissez les sections A, B, C et D.
Si vous renouvelez votre carte Santé avec photo, remplissez les sections A et D.

Veuillez vous reporter à la Liste des documents pour savoir ce que vous devrez produire avec votre demande.
Veuillez écrire en lettres moulées à l’encre bleue ou noire.

A. Renseignements personnels

Nom de famille
Prénom
Deuxième prénom

Date de naissance (aaaa/mm/jj)

B. Résident(e)s qui arrivent ou reviennent en Ontario

Quand avez-vous quitté l’adresse ci-dessus? (aaaa/mm/jj)
Quand êtes-vous arrivé(e) en Ontario? (aaaa/mm/jj)
Quand êtes-vous devenu(e) résident(e) permanent (e) en Ontario? (aaaa/mm/jj)

C. Citoyenneté ou statut d’immigrant

D. Entente

Je confirme que :

• L’Ontario est et continuera d’être mon lieu de résidence habituel.
• Je serai physiquement présent(e) en Ontario pendant au moins cinq mois (153 jours) au cours de toute période de 12 mois.
• Je ne m’absenterai pas de l’Ontario pendant plus de 30 jours au cours des 183 premiers jours suivant la date immédiate à laquelle ma résidence en Ontario sera établie, à moins d’être considéré(e) par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée comme : travailleur/travailleuse mobile ou étudiant(e) mobile, réserviste de retour d’une affectation à l’étranger, conjoint(e) ou personne à charge d’un membre de la Force régulière des Forces canadiennes, conjoint(e) ou personne à charge d’un(e) réserviste actuellement déployé(e) en service actif par les Forces canadiennes.
• Les renseignements que j’ai fournis dans la présente demande et dans les documents exigés sont véridiques et exacts.

Je comprends que :

• Si je change de nom, d’adresse, de citoyenneté ou de statut d’immigrant(e), j’en informerai le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario, dans les 30 jours.
• Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario, peuvent vérifier mon statut de résident(e) ainsi que tous les renseignements indiqués dans ce formulaire et les documents que j’ai fournis.
• Ces renseignements peuvent être recueillis par le gouvernement et des organismes non gouvernementaux et communiqués à ceux-ci aux fins de vérification, si la loi le permet.
• Le fait de fournir sciemment des renseignements erronés dans la présente demande constitue une infraction.

Signature

Date

Les renseignements personnels sur la santé fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé ou à des programmes connexes, de planification et de recherche en matière de santé, et d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements sont réunis et utilisés en vertu de la Loi de 2004 sur les renseignements personnels sur la santé, L.R.O. 2004, art. 36, la Loi sur l’assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. H. 6, art. 82(3) et 4.1 (1) et (2), et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario, L.R.O. 1990, c.O. 10, art. 13 (1) et (2). Les renseignements réunis peuvent être utilisés et divulgués en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé, tels que stipulés dans l’ « Énoncé des pratiques touchant l’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée », qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture de mon Assurance-santé. Pour obtenir des précisions sur les pratiques en matière de cueillette de renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 ou écrire au directeur, Direction de l’inscription et des demandes de règlement, 4^e étage, 49, place d’Armes, Kingston ON  K7L 5J3.