Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services Gouvernementaux
Bureau du registraire général de l'état civil

DEMANDE DE LICENCE DE MARIAGE
Loi sur le mariage - Formule 3

AUTEUR/AUTEUR DE LA DEMANDE


ÉTAT MATRIMONIAL



SI LE DIVORCE a eu lieu au Canada, veuillez indiquer le numéro de dossier de la cour


ÂGE ET DATE DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE



LIEU DE NAISSANCE

NOM DU PÈRE (Nom, prénom(s))


NOM DE JEUNE FILLE DE LA MÉRE (Nom de famille avant le mariage, prénom(s))


LIEU DE NAISSANCE DU PÈRE

LIEU DE NAISSANCE DE LA MÈRE

DOMICILE ACTUEL OU ADRESSE POSTALE ACTUELLE






DOMICILE PERMANENT S'IL EST DIFFÉRENT DU PRÉCÉDENT






COAUTUER/COAUTEURE DE LA DEMANDE


ÉTAT MATRIMONIAL



SI LE DIVORCE a eu lieu au Canada, veuillez indiquer le numéro de dossier de la cour


ÂGE ET DATE DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE



LIEU DE NAISSANCE

NOM DU PÈRE (Nom, prénom(s))


NOM DE JEUNE FILLE DE LA MÉRE ( Nom de famille avant le mariage)


LIEU DE NAISSANCE DU PÈRE

LIEU DE NAISSANCE DE LA MÈRE

DOMICILE ACTUEL OU ADRESSE POSTALE ACTUELLE






DOMICILE PERMANENT S'IL EST DIFFÉRENT DU PRÉCÉDENT









JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT EXACTS :


   

JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT EXACTS :


    

Les renseignements personnels figurant sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur le mariage, L.R.O. 1990, chap. M. 3, et seront utilisés pour déterminer si l'on peut délivrer une licence de mariage; enregistrer le mariage; produire des copies certifiées, des extraits, des certificats, des avis de recherche et des photocopies, et à des fins statistiques, médicales, de recherche, d'application de la loi, d'adoption et de divulgation d'adoption. Toute question relative à la collecte de ces renseignements doit être envoyée à l'adresse suivante :Registraire général adjoint de l'état civil, Bureau du registraire général, CP 4600, Thunder Bay ON  P7B 6L8. Tél. : 1 800 461-2156 ou 416 325-8305.